טיפול משפחתי על קצה המזלג

ענת בביץ, פסיכולוגית קלינית מומחית ומטפלת זוגית ומשפחתית מוסמכת, תל אביב

 

טיפול משפחתי

 

הטיפול המשפחתי הוא הבן דוד הצעיר במשפחת הפסיכותרפיה. הרבה אנשים שואלים אותי מה זה בעצם טיפול משפחתי ובמה הוא שונה מטיפול פרטני. אני מקווה שסקירה קצרה זו תסייע להרחבת ההבנה על מהותו וחשיבותו של הטיפול המשפחתי.

 

הרעיון שניתן לטפל בפרטים המרכיבים את המשפחה וליצור שינוי מהותי בחיי כל אחד ואחד מהם דרך טיפול במשפחה כולה החל להתפתח באמצע המאה ה-20 בעקבות תורת המערכות והקיברנטיקה שהתפרסמה באותה תקופה. תורת המערכות רואה את המערכת כמכלול המורכב מחלקים שבו לכל חלק תפקיד מוגדר והדינמיקה בין החלקים היא זו שיוצרת את הייחודיות של המערכת. כאשר הדינמיקה בין החלקים יעילה, כלומר כל חלק יודע מהו תפקידו ומתנהל בתיאום עם החלקים האחרים, המערכת תתפקד היטב ובמונחים פסיכותרפיים תהיה "בריאה". כאשר התיאום בין החלקים אינו עובד כראוי, מסיבות שונות, המערכת תחרוק ותיווצר משפחה דיספונקציונלית או "פתולוגית".

 

הגישה המערכתית הכניסה לעולם הטיפול מושגים מעולם הקיברנטיקה, כמו משוב, בקרה, איזון, שיווי משקל, תת מערכות ותקשורת. בטיפול המשפחתי הופך המטפל לחלק במערכת ויש לו תפקיד אקטיבי. בניגוד לגישות הפסיכואנליטיות של טיפול פרטני, המטפל אינו רק מסייע ומלווה את המטופל במסע להכרת עצמו ולשינוי דפוסי התנהגותו, אלא נוטל על עצמו תפקיד פעיל כסוכן של שינוי.

 

תיאורטיקנים בתחום הטיפול המשפחתי אימצו את המודל המערכתי כמודל להבנה והסבר של תפקוד המשפחה. כיום קיימות גישות רבות לטיפול משפחתי. הגישה הראשונה שהתפתחה על בסיס התפיסה המערכתית היתה הגישה המבנית וכל הגישות המאוחרות יותר מתבססות עליה במידה זו או אחרת. הגישה המבנית שפותחה על ידי סלוודור מינושין רואה את המערכת המשפחתית כמבנה המורכב מתת מערכות, כמו למשל, תת מערכת ההורים, תת מערכת האחאים, תת מערכת הסבאים וכו'. התפקוד של המשפחה תלוי ביחסים בתוך כל תת מערכת, אולם עוד יותר מכך ביחסים שבין תתי המערכות. המטפל בגישה זו יעסוק רבות בשאלת הגבולות שבין תתי המערכות.

 

אחד המושגים החשובים ביותר בתחום הטיפול המשפחתי הוא מושג המשולש. המטפלים המשפחתיים הבחינו שבני משפחות נוטים ליצור קואליציות ו"להסתדר בשלשות". המבנה המשולש הוא מבנה יציב אשר מאפשר את המשכיותה של המערכת מצד אחד, אולם מקבע אותה ומייצר דפוסים של מצוקה מצד שני. ניקח לדוגמה זוג צעיר שזה עתה נולד לו תינוק. זהו מצב מלחיץ שפעמים רבות מכניס את בני הזוג לויכוחים ומריבות. המתח בין ההורים מכניס את התינוק למצוקה רגשית והוא בוכה, מפתח מחלות, קשיים באכילה וכו'. המצוקה של התינוק משכיחה מההורים את הקשיים ביניהם ומגייסת אותם לפעול בשיתוף פעולה לטובת התינוק. עד כאן הכל טוב. הסכנה בפיתרון הזה שהוא עלול להתקבע והמצוקה של הילד עשויה להפוך לפונקציה של ייצוב המערכת המשפחתית. ילד כזה מכונה -IP The Identified Patient, ובעברית "החולה המזוהה". ה-IP נושא על גבו את הפתולוגיה המשפחתית. תפקידו לשמש סיפור כיסוי שמאפשר לבני המשפחה להאמין שהמשפחה שלהם מתפקדת כראוי.

 

כל מטפל משפחתי מכיר את המשפט "יש לנו משפחה נהדרת. אנחנו לא מבינים מה לא בסדר עם הילד/ה, למה הוא /היא כל כך בעייתי/ת". אז האמת היא שברוב רובם של המקרים שום דבר לא בסדר עם הילד מחוץ לכך שהוריו משתמשים בו באופן לא מודע להסדרת היחסים ביניהם והוא מגיב לכך בהתנהגויות בעייתיות,בהסתגרות, בדיכאון ולעיתים גם בתחלואה פיזית. אם בעקבות הטיפול היחסים בין ההורים ישתפרו והם יפתרו את הקונפליקט הסמוי ביניהם, הילד יוכל להשתחרר מהתפקיד שניכפה עליו ולהתפנות להתפתחות תקינה.

 

לפי הפתגם העתיק שני אנשים הם חברה ושלושה הם קהל. ואכן הנסיון והמחקר מלמדים אותנו שבמבנה משולש תמיד יתפתחו קואליציות של שניים מול אחד. מרבית הקואליציות האלו אינן מודעות ובני המשפחה אינם ערים להן, אולם המטפל המשפחתי מבחין בהן בקלות. אם ניקח שוב לדוגמה מקרה של זוג הורים וילד אזי במקרים רבים, כאשר בין ההורים קיים קונפליקט, ישאף אחד ההורים ,החווה את עצמו כחלש יותר, ליצור קואליציה עם הילד מול ההורה האחר. חשוב להדגיש שכל התהליך הזה נעשה באופן לא מודע ולא כתוצאה מאסטרטגיה מרושעת של אחד ההורים להשתלט על ההורה השני. ילד שנשאב לקשר מסוג זה עם אחד ההורים מקבל עמדת כח במשפחה על חשבון אובדן ילדותו. קואליציה כזו משנה את מאזן הכוחות במשפחה ויוצרת שיווי משקל לא בריא ולא יציב. כך לדוגמה קואליציה של בת עם אימה תדחק את האב הצידה והילדה תאמץ תפקיד של מבוגר שאינו הולם את יכולותיה הרגשיות. המצב הזה ימנע מהילדה את ההדרכה והתמיכה שהיתה אמורה לקבל מהוריה וההתפתחות הנפשית שלה תתעוות. הילדה שגדלה במשפחה כזו תהיה בעלת נטיה ליצירת מערכות יחסים כוחניות בהמשך חייה ועשויה להעביר את דפוס היחסים הפתולוגי גם למשפחה שהיא עצמה תיבנה בעתיד. לתופעה זו ניתן השם "העברה ביו דורית".

 

המטפל המשפחתי ממפה את היחסים בין בני המשפחה ומזהה את הדפוסים הלא יעילים ולעיתים אפילו פתולוגיים, אולם תפקידו אינו מסתיים בכך. הוא יטול תפקיד פעיל ביצירת שינויים במבנה במשפחה ותפקודה באמצעות התערבויות ומניפולציות. לדוגמה, טכניקה אחת יכולה להיות העצמת הקונפליקט לשם יצירת משבר. אם נחזור להורים מהמשולש שתיארנו קודם, המטפל יכול להחליט באופן מודע לחזק את האב מול הקואליציה של אשתו עם ביתו. האב, שזכה לפתע לרוח גבית, ישנה את התנהגותו ויהפוך לאסרטיבי יותר, פעמים רבות אפילו מבלי להיות מודע לכך. האם, לעומת זאת, תבחין מיד בשינוי ותתקומם מולו כפי שקורה לכולנו כאשר האדם שאנחנו נמצאים איתו בקשר קרוב מבצע תפנית ומתחיל להגיב באופן שאינו נוח לנו. היא תנסה לעשות מה שעשתה תמיד, לפנות לביתה לעזרה מול האב הסורר. זה יסלים את הקונפליקט ובמקרים רבים יביא למשבר שיפרק את המשולש ויחשוף את הקונפליקט האמיתי בין ההורים. בשלב זה המטפל יוכל להזמין את ההורים לטיפול זוגי תוך הוצאת הילדה מהמשוואה. במהלך הטיפול הזוגי עלול להתברר, לדוגמה, שהאם סבלה בילדותה מהתעללות של אחיה הבכור ולמדה לחשוש מגברים. הפחד הבלתי מודע שבעלה יהפוך להיות גבר מתעלל כמו אחיה מנהל אותה ולכן היא יוצרת ברית של הגנה עם ביתה שמגנה לכאורה גם עליה וגם על הילדה מפני הגבר ה"תוקפן".

 

על הבסיס התיאורטי הזה התפתחו מספר גישות לטיפול משפחתי- הגישה המבנית, הגישה הדינמית, גישת מילאנו, גישת סאטיר ועוד. לא נוכל להיכנס לפירוט כל אחת מגישות אלו במאמר קצר זה. לכל אחת מהגישות טכניקות יחודיות וכלים ספציפיים לניתוח הדינמיקה המשפחתית, איתור הבעיות ויצירת שינוי. הרבה פעמים מתחוללים מאבקים אידיאולוגיים בין מטפלים הדבקים בגישה זו או אחרת. אישית, אני מאמינה שסוד הטיפול הטוב הוא ביכולתו של המטפל להתגמש ולהתאים את עבודתו לצרכים של המטופלים הספציפיים. הגישה הבסיסית המועדפת עלי היא הגישה הדינמית המתמקדת בהבנת הקונפליקטים הפנימיים של שני ההורים והאופן שבו דפוסי ההתנהגות ומנגנוני ההגנה שפיתחו משפיעים על יחסיהם אחד עם השני ועם כל אחד מילדיהם ומעצבים את חיי המשפחה. התובנות העולות בתהליך הטיפולי מסייעות להניע את המערכת המקובעת בדינמיקה שלילית ולהחליף את הדינמיקה הלא יעילה בדפוסי התנהגות בריאים יותר. יחד עם זאת אני לוקחת לעצמי את החופש להשתמש בכלים מכל הגישות בהתאם למקרה הספציפי.

נשלח ב מאמרים