אבחון הפרעת קשב וריכוז – מאמר שלישי בסדרה

מאת: אביתר מיכאליס, פסיכולוג קליני בכיר, מומחה לילדים נוער ומבוגרים

אבחון הפרעת קשב וריכוז – ADD/ADHD לילדים ונוער

הקדמה

על הפרעת קשב וריכוז – AD/HD נכתבו תילי תילים של מחקרים, מאמרים וספרים, וזאת בשל שכיחותה הרבה וחשיבותה הרבה לתפקוד בכלל ועבור ילדים ונוער בפרט. מאמר זה בא להתמקד יותר בתהליך האבחון של ההפרעה ולא בטיפול בה.

הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות – AD/HD – Attention-Deficit/Hyperactive Disorder , לפי ספר האבחנות האמריקאי – DSM-5, כוללת בתוכה גם את האבחנה של ADD שהיא הפרעת קשב ללא היפראקטיביות, שהייתה בעבר אבחנה נפרדת. משרד הבריאות בארץ משתמש אמנם בספר האבחנות הבינלאומי ICD-10, בו עדיין קיימת אבחנה זו, אבל, כלי האבחון השונים מתייחסים לקריטריונים של ה-DSM ולא של ה-ICD. ההבדלים בין שני הספרים אינם מהותיים מאד.

אבחון AD/HD הוא השכיח ביותר מכל האבחונים בתחום הנוירו-פסיכולוגי והפסיכולוגי הנערכים בארץ. בשנים האחרונות חלה "אינפלציה" בכמות האבחונים והבדיקות של תחום זה, בעיקר בקרב חטיבת הביניים ותלמידי תיכון. האצה גדולה של כמות אבחוני הפרעת הקשב והריכוז נבעה מרצון ההורים והילדים לאפשר התאמות לבחינות בכלל ובחינות בגרות בפרט, ובעיקר את ההתאמה של תוספת זמן. כמו בכל תחום רפואי, ככל שנעשים יותר אבחונים של הפרעה כל שהיא, השכיחות שלה באוכלוסייה תלך ותעלה, ולו בשל העובדה שמאתרים יותר אנשים בעלי אותה הפרעה, גם אם השכיחות במחקרים מדעיים אינה משתנה. במהלך השנים כמות האבחנות החיוביות של AD/HD בארץ בקרב תלמידים עלתה לרמה שאינה סבירה מבחינה מדעית. אחת הדוגמאות לכך היא שבאזורים בהם הרמה הסוציו-אקונומית גבוהה שיעור המאובחנים כסובלים מ-ADHD גדול בהרבה מאשר באזורים בהם הרמה הסוציו-אקונומית נמוכה, מכיוון שבקרב אוכלוסייה זו נערכים הרבה פחות אבחונים. בגלל סיבות אלו הוציא משרד החינוך לפני כשנתיים חוזר המאפשר לבתי הספר לאשר מתן תוספת זמן בבחינות על בסיס ההיכרות של התלמיד בביה"ס וללא צורך באבחון, אבל "עלייה וקוץ בה". בתי-הספר הוגבלו למתן התאמה זו ל-10% מבין כלל התלמידים, וזאת בהתבסס על השכיחות באוכלוסייה במחקרים מדעיים. הבעייה היא כי מקרה פרטי, של בי"ס מסוים, אינו עונה תמיד לממצאים המדעיים הכלליים. לכן במקרה ובו יש בבי"ס שיעור ממשי גבוה יותר של בעלי הפרעה זו עלולים להיות תלמידים שייפגעו מהנחיה זו שלא באשמתם.

מהי, אם כן, הפרעת קשב וריכוז – AD/HD

להפרעות בקשב וריכוז יכולות להיות סיבות שונות, נוירולוגיות מצד אחד ורגשיות מצד שני, ופעמים רבות שתי הסיבות קיימות ומעורבלות זו בזו. כאשר מדברים על הפרעה של AD/HD מתכוונים לאבחנה הנוירו-פסיכולוגית, בעוד הפרעות קשב וריכוז שמקורן רגשי/נפשי בלבד אינן נכללות בתוך אבחנה זו. אחת הסיבות  לכך הוא הקריטריון של התמשכות ההפרעה לאורך שנים. יחד עם זאת אין ספק כי רמה גבוהה של מצוקה, חרדה, דיכאון, מחשבות טורדניות ועוד, עלולים לפגוע משמעותית ביכולות הקשב והריכוז עד כדי הפרעה ממשית.

AD/HD היא במהותה הפרעה נוירו-התפתחותית, המבוססת על שינוי קטן במבנה המוח ובתפקודו. אבל מקובל היום לחשוב, כי התפתחות הפרעת קשב אינה מבוססת על גורם בודד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים (נוירולוגיים – אורגאניים) ופסיכו-סוציאליים, המעצבים במסלול סופי משותף את התסמונת המלאה. גם אם ההפרעה הבסיסית היא אורגנית, גורמים סביבתיים ופסיכו-סוציאליים עשויים להפחית את הסימפטומים הנלווים מצד אחד ועלולים להחריף אותם מצד שני. ההפרעה מתפתחת בדרך כלל בחמש השנים הראשונות לחיים, והיא נחשבת כהפרעה כרונית שאינה נעלמת עם השנים, אם כי עוצמתה עשויה להשתנות. לכן ניתן למצוא אותה בכל שכבות הגיל. בהיותה הפרעה נוירולוגית/אורגאנית מלידה (במרבית המקרים) יש העברה תורשתית בין-דורית להפרעה זו, וניתן למצוא משפחות בהן היא שכיחה מאד.

התסמינים העיקריים שלה הם: קשיי קשב וריכוז, היפראקטיביות (פעלתנות יתר) ואימפולסיביות, אך לא רק. ישנם תסמינים אופייניים נוספים, כמו: רמה גבוהה של מוסחות, רגישות יתר חושית (רעש, מגע, ועם, ריח); קשיי ויסות חושי, רגשי והתנהגותי; בעיות בבקרה, עכבה ושליטה; תנודתיות וחוסר יציבות רגשית והתנהגותית; קשיים בהתמצאות במרחב ובזמן; וקשיים בניהול וארגון מרחב החיים, הלמידה והעבודה. עם זאת, לא כל התסמינים חייבים להופיע כדי לענות על הקריטריונים של אבחנת הפרעת קשב. תפקודי הקשב אינם רק פונקציה אחת, הם כוללים: קשב מתמשך לאורך זמן, מיקוד קשב (ריכוז) ופיצול קשב בין מטלות שונות בו-זמנית. הפרעת הקשב והריכוז יכולה לבוא לביטוי בכל תחומי החיים ולפגוע בתפקודי למידה, עבודה, התנהגות, יחסים בין-אישיים וחברתיים ועוד. מחקרים מדעיים שונים מעריכים כי שכיחות ההפרעה נעה בין 5% ל-10% באוכלוסייה, כאשר היחס בין בנים לבנות נע בין 9 ל-1 לבין 5 ל-1 יותר בנים (תלוי בסוגי המחקר).

הקריטריונים של אבחנת AD/HD לפי DSM-5 כוללים 5 תנאים:

• דפוס קבוע של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות שמפריעים לתפקוד או להתפתחות, ומאופיינים ע"י (1) חוסר קשב (2) היפראקטיביות ואימפולסיביות
• חוסר קשב – 6 או יותר מהסימפטומים הבאים יש שהם מתמידים לפחות במשך כ-6 חודשים, ברמה שאינה אופיינית לרמה ההתפתחותי ומשפיעים באופן שלילי על התפקוד החברתי, האקדמי והתעסוקתי.

1. לעתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות טפשיות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.
2. לעתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות לימודיות ואקדמיות או במשחק.
3. לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.
4. לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו' (מתחיל את המטלות ומאבד מהר את המיקוד בהן).
5. לעתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות (מתקשה בעבודה שיטתית ולשמור על סדר , ארגון זמן ומרחב לקויים וכד').
6. לעתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות, הדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כגון לימודים בביה"ס, שעורי בית, הכנת דוחות וכד')
7. לעתים קרובות מאבד דברים הדרושים למטלות או לפעילויות (עטים, עפרונות, מחברות).
8. לעתים קרובות מוסח ע"י גירויים חיצוניים. (לעיתים מוסך ע"י מחשבות לא רלוונטית).
9. לעתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות.
10. היפראקטיביות-אימפולסיביות – 6 או יותר מהסימפטומים הבאים מתמידים לפחות במשך כ-6 חודשים, ברמה שאינה אופיינית לרמה ההתפתחותית, ומשפיעים באופן שלילי על התפקוד החברתי, האקדמי והתעסוקתי. (מעל גיל 17 מספיקים 5 סימפטומים) הערה – הסימפטומים אינם נובעים מהתנהגות מרדנית, מתנגדת ומתריסה, משנאה, מזעם או מחוסר הבנה.
11. לעתים קרובות מניע בעצבנות או מתופף בידיים או ברגליים או מתפתל  על הכסא.
12. לעתים קרובות עוזב את כסאו בכתה ובמצבים בהם יש ציפייה להישאר ישוב.
13. לעתים קרובות רץ או מטפס באופן מוגזם ולא תואמים (במתבגרים או במבוגרים מספיקה תחושת אי-שקט).
14. לעתים קרובות חש קושי בעיסוק בפעילויות פנאי או במשחק שקט.
15. לעתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או כאילו יש לו "מנוע בישבן".
16. לעתים קרובות מדבר ללא הפסקה.
17. לעתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט.
18. לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.
19. לעתים קרובות מפריע או מציק לאחרים. (למשל, מתפרץ למשחקים, נוגע וכד').

• חלק מהתסמינים ההיפראקטיביים אימפולסיביים או של חוסר הקשב, מתקיימים לפני גיל 12 שנים.
• חלק מההפרעה מהתסמינים יתקיים בשתי מסגרות התייחסות לפחות (למשל בית ובי"ס).
• חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בחברה, בלמידה או בפעילות תעסוקתי.
• התסמינים אינם מופיעים במהלך של סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת, ואינם ניתנים להסבר טוב יותר ע"י הפרעה נפשית אחרת כגון הפרעה במצב הרוח, הפרעת חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית, הפרעת אישיות, או שימוש בסמים.

בנוסף, חשוב מאד לדעת, כי להפרעה זו, בעיקר במקרים החריפים יותר, נלוות לא אחת בעיות והפרעות נוספות רגשיות ונפשיות, אישיותיות, תפקודיות, התנהגותיות וחברתיות. כמו-כן שכיחות לקויות הלמידה השונות בקרב הסובלים מ-AD/HD גבוהה ביחס לכלל האוכלוסייה, ובמקרים אלו ההפרעה לתפקודי הלמידה כפולה ומכופלת. לכן, לאבחון נכון ומוקדם, ולטיפול מתאים ומוקדם, יש חשיבות רבה, לא רק בכדי להפחית את הסימפטומים הישירים של הפרעת הקשב והריכוז, אלא גם כדי להפחית את ההסתברות להתפתחות הפרעות נלוות.

מתי כדאי להפנות ילד לבדיקה ואבחון של הפרעת קשב וריכוז?

אין הצדקה לבדוק כל ילד, מכיוון שלא מדובר ב"בדיקת דם" אלא בתהליך מורכב, ארוך ויקר. לא כל ילד שובב וכל ילד מפריע בכתה הוא ילד עם הפרעת קשב.

להלן כמה נקודות ציון המצדיקות הפניה לאבחון של הפרעת קשב וריכוז:

1. לילד צורך מוגבר ולאורך זמן בתנועתיות יתר, גם אם הוא יושב בשקט ולאורך זמן מול המסך הקטן והגדול.
2. הילד רגיש לרעשים ולגירויים אחרים, ודעתו מוסחת בקלות. הוא קופץ מדבר ולדבר ולא מסיים דברים, והוא חסר סבלנות וסובלנות.
3. הילד מתקשה לווסת, לבקר ולשלוט על הרגשות, המחשבות וההתנהגויות שלו. סף התסכול שלו נמוך והתגובות שלו קיצוניות ואימפולסיביות יותר ממה שמצופה.
4. הילד (בגיל ביה"ס) מתלונן בעצמו כי קשה לו להתרכז ולהקשיב בשיעורים ובהכנת שעורי בית, ובביצוע מטלות דומות. יש לשים לב לכך בעיקר אם אין מאפיינים של היפראקטיביות.
5. נראה כי קיים פער משמעותי ולא כל-כך מוסבר בין היכולות שלו לבין ההישגים הלימודיים של הילד.

האבחנה

האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, אולם התסמינים האופייניים לתסמונת של הפרעת קשב וריכוז עלולים להופיע באופן חלקי או מלא גם מסיבות אחרות. כמו-כן קיימת שונות רבה מאד בין הילדים הסובלים מ-AD/HD הן ב"תרכובת" של התסמינים, הן בצורת הופעתם ועוצמתם, והן בשילובים עם קשיים אחרים. לכן אבחון נכון של AD/HD הוא מורכב וקשה הרבה יותר ממה שניתן לחשוב, והוא דורש שילוב של כלים שונים, ידע ומיומנות מקצועית. יש גם חשיבות רבה לאבחנה המבדלת של ההפרעה מבעיות והפרעות אחרות, חלקן בתחום הנורמה וחלקן פתולוגיות, ביניהן: הפרעות התפתחותיות שונות (כמו הספקטרום האוטיסטי); חריגות שכלית בשני קצותיה; הפרעות הסתגלות; הפרעות התנהגות; ליקויי למידה; קשיים ולקויות פיסיות שונות (כגון: הפרעה בראייה או בשמיעה); הפרעות רגשיות ונפשיות שונות (כגון: חרדה, מצוקה רגשית חריפה, פגיעות פיזיות ונפשיות, הפרעות חשיבה); לקויים, הפרעות ופגיעות נוירולוגיות אחרות; ועוד. לכן האבחנה הנכונה והמלאה של התסמונת היא  מורכבת ורב-תחומית. אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד-משמעית את האבחנה, גם לא הבדיקות הממוחשבות, וגם לא בדיקות נוירולוגיות אחרות, כמו בדיקת גלי המח. את האבחון מוסמכים לעשות: נוירולוג, פסיכיאטר, פסיכולוג קליני או נוירו-פסיכולוג מומחים לילדים ונוער.

האבחון הרב-תחומי של הפרעת קשב וריכוז אמור לכלול את השימוש בכלים הבאים:

1. ראיון אישי להורים המתמקד ברקע המשפחתי (האם יש מרכיב תורשתי), רקע סביבתי וסוציאלי, יחסים במשפחה ועוד. ומידע על ההריון והלידה, ההתפתחות, מצב רפואי, התנהגות ותפקוד של הילד בבית ובמערכת החינוך.
2. ראיון לילד עצמו. פעמים רבות הילד הוא המתאר הטוב ביותר של הקשיים שלו, מה עוד שניתן דרך הראיון עמו לזהות ולאתר מוקדי קושי של הפרעת הקשב מחד ותחומים בהם ההפרעה פחות משמעותית.
3. שאלונים ייעודיים להורים ולמורה או הגננת ובגיל ההתבגרות גם שאלוני דיווח עצמי. מקובל להשתמש בעיקר בשאלוני קונרס (Conners). הנוירולוגים והפסיכיאטרים נוהגים להשתמש בשאלונים מקוצרים מאד או שאלוני DSM, המקבילים למאפיינים הקליניים של ה-DSM. הפסיכולוגים נוהגים להשתמש בשאלוני קונרס מלאים וארוכים, הכוללים עשרות שאלות ויש בהם גם שאלות הנוגעות למצב רגשי, חברתי, ומאפיינים נוספים, הנחוצים לאבחנה מבדלת.  לאחרונה יצאה גירסה של שאלוני קונרס שאינה כוללת את כל הצירים של השאלון הארוך אבל ארוכה יותר מגרסות הקצרות והממוקדות מאד.  ישנם גם שאלוני BRIEF להורים ולמורה, המיועדים אמנם להערכה של תפקודים ניהוליים בלמידה, אולם גם הם מאפשרים הערכה של הפרעות קשב וריכוז, בגלל הסמיכות של שתי הבעיות.
4. תצפית קלינית על הילד במהלך הראיון ובמהלך האבחון כולו. בתצפית זו ניתן לראות האם גם במהלך המפגשים עם הילד מופיעים תסמיני הפרעת הקשב, ואלו הם הבולטים במיוחד. עם זאת, גם במקרים בהם התסמינים אינם ניכרים לעין בתצפית הקלינית, אין להסיק מכך שלא קיימת הפרעה בקשב.
5. בדיקה ממוחשבת, שהיא מקובלת מאד כיום, והיא חלק בלתי נפרד מתהליך האבחון והבדיקה. הבעיה המרכזית עם בדיקות אלו היא כי פעמים מסתמכים יותר מדי על תוצאות בדיקות אלו תוך כדי "הזנחה" של הכלים האחרים. בארץ נעשה שימוש באחת מארבע תוכנות, כאשר שלוש הראשונות שייכות לתחום של בדיקה של ביצועים מתמשכים – CPT – Continuous Performance Test :

• TOVA – היא התוכנה הוותיקה והנפוצה ביותר, אולם היא מוגבלת לתחום צר יחסית של מאפייני AD/HD. נהוג לערוך בדיקה ללא ריטלין ואחרי כשעה – שעתיים בדיקה נוספת לאחר שהילד קיבל 10mg ריטלין. הפערים בין שתי הבדיקות מאפשרים להעריך את השפעת הריטלין על הילד.
• CPT-II – Continuous Performance Test, הוא חדש יותר ובודק פונקציות דומות לאלו של בדיקת TOVA, ונחשב לאמין והשמוש בו נפוץ יותר בעולם. גם בדיקה זו ניתן לעשות באותו היום בלי ריטלין ועם ריטלין.
• MOXO – בדיקה שפותחה בארץ ב-2010 וגם היא שייכת לקבוצת מבחני ה-CPT. השימוש בה בארץ החליף במידה רבה את השמוש בבדיקת TOVA. בבדיקה זו נבדקים 4 פרמטרים: קשב (Attention), תזמון (Timing), אימפולסיביות והיפראקטיביות. גם בדיקה זו ניתן לעשות בלי ועם ריטלין באותו היום. למרות התפוצה הרבה שיש בשימוש ב-MOXO (כולל בקופות החולים), קיימת, לדעת כותב שורות אלו, חוסר בהירות לגבי הביסוס המחקרי של הבדיקה.
• BRC – Brain Resource Cognition, הינה בדיקה שונה מכל שאר הבדיקות הממוחשבות בכך שהיא בודקת מגוון רחב של תפקודים הקשורים להפרעת קשב וריכוז, כמו: תפקודי קשב שונים: קשב מתמשך, מיקוד קשב, פיצול קשב; קצב עבודה ותנודתיות בקצב; מוסחות; אימפולסיביות; ובנוסף גם תפקודי חשיבה המושפעים מהפרעות קשב וריכוז, כמו: זיכרון עובד שמיעתי וחזותי, תפקודים ניהוליים (אקזקוטיביים), ועוד. המידע המתקבל בבדיקה זו הוא רחב ומקיף הרבה יותר בהשוואה לבדיקות האחרות, ולכן הבדיקה ארוכה ויקרה. הבדיקה פותחה במרכז לחקר המח באוסטרליה וארה"ב. ויש לו נורמות ישראליות. בנוסף יש גם נוסח ונורמות למגזר הערבי, מה שאין באף כלי אחר. "החיסרון" של בדיקה זו שלא ניתן לעשות אותה פעמיים ברצף, בלי ריטלין ועם ריטלין, כמו בבדיקות האחרות.

מכיוון שילדים רבים הסובלים מ- AD/HD סובלים גם מלקויות למידה וגם מבעיות רגשיות נלוות, יש חשיבות רבה להרחיב את האבחון מעבר לבדיקת הקשב והריכוז. דבר זה חשוב גם בכדי להעמיק את יכולת האבחנה המבדלת, ואת היחס בין המשקל שיש למרכיבים האורגאניים – נוירולוגיים של תסמיני הקשב והריכוז לבין המשקל שיש למרכיבים רגשיים ו/או ללקויות למידה. דבר זה חשוב בעיקר באותם מקרים בהם יש יסוד סביר להניח כי הילד סובל ממצוקה רגשית או שישנו רקע והיסטוריה העשויים להוות סיבה להפרעות הקשב והריכוז, או כאשר יש יסוד סביר להניח כי קיימות לקויות למידה משמעותיות. במקרים אלו מומלץ להוסיף להערכה הכוללת:

1. אבחון פסיכולוגי רב-תחומי (פסיכו-דידקטי) – באבחון פסיכולוגי זה נבדקים: היכולות השכליות של הילד, מאפיינים של קשב וריכוז ומרכיבים נוירו-פסיכולוגיים, זיהוי של לקויות למידה, מצב רגשי ונפשי.
2. אבחון לקויות למידה – המתמקד ובודק בהרחבה ולעומק את קיומן ואופיין של לקויות הלמידה.

חשוב להדגיש כי רק רופא מומחה (נוירולוג ופסיכיאטר ילדים ) מורשים להמליץ ולתת טיפול תרופתי בריטלין או תרופות אחרות לטיפול בהפרעת הקשב והריכוז.

כמה הערות נוספות:

1. קל יותר לאבחן הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות – ADHD בהשוואה לאבחון של הפרעת קשב וריכוז ללא היפראקטיביות – ADD.
2. אמנם יש חשיבות רבה לאבחן הפרעת קשב וריכוז מוקדם ככל האפשר בגלל התוצאות הנלוות הקשות היכולות להיות לתסמונת זו, אולם המהימנות של אבחון הפרעת קשב וריכוז לפני גיל 6 – 7 היא מוגבלת מאד הן מסיבות של הבשלה התפתחותית והן מוגבלות מהימנות הכלים האבחוניים בתחום זה בגילאים הצעירים.
3. חשוב מאד לדעת כי בצד החסרונות והקשיים שמעוררת הפרעה של AD/HD נלוות אליה לא אחת גם תכונות טובות וחשובות, כמו: הרבה אנרגיה וכח (המנוע לא מפסיק לעבוד), ערנות ורגישות רבה, יכולות ביצוע מהירות, הרבה קשרים חברתיים, ועוד.